El deducible y coaseguro son los dos conceptos financieros más importantes para determinar cuánto dinero pagarás de tu bolsillo al utilizar un Seguro de Gastos Médicos Mayores. Tener una póliza no significa que la compañía cubrirá el 100% de la hospitalización desde el primer peso, y por ello en Defensa Segura, Abogados de Seguros, te explicamos cómo funcionan estos términos para proteger tu economía.
La CONDUSEF señala que el deducible es la cantidad que aporta primero el asegurado cuando ocurre un siniestro cubierto, mientras que el coaseguro es el porcentaje de los gastos cubiertos que debes asumir después de restar la franquicia inicial. Por ejemplo, en una cuenta hospitalaria de $150,000 MXN, la combinación de deducible y coaseguro puede representar una participación de decenas de miles de pesos para el asegurado.
Deducible y coaseguro de gastos médicos: ¿cuál es la diferencia?
| Concepto | Cómo funciona |
| Deducible | Cantidad fija e inicial que absorbe el asegurado conforme a la póliza antes de que opere la indemnización. |
| Coaseguro | Porcentaje a cargo del asegurado sobre los gastos cubiertos restantes, tras haber descontado el deducible. |
Antes de realizar cálculos por tu cuenta, es imprescindible revisar las cláusulas de tu contrato, pues la aplicación del deducible y coaseguro varía según cada póliza.
¿Qué es el deducible y qué pasa si el gasto es menor?
El deducible es la suma de dinero acordada en la póliza que debes pagar cada vez que ocurre un siniestro. Si el gasto médico no rebasa el monto del deducible, la aseguradora no pagará indemnización alguna, salvo beneficios específicos de la cobertura.
- Ejemplo con cobertura: Gasto de $100,000 MXN con deducible de $20,000 MXN. Tú pagas los primeros $20,000 MXN y la aseguradora evalúa el saldo restante.
- Ejemplo sin cobertura: Gasto de $18,000 MXN con deducible de $25,000 MXN. Al no superar la franquicia, la compañía no desembolsará ningún pago.
¿Cómo se calcula el coaseguro y qué es el tope de coaseguro?
El coaseguro se aplica sobre la cuenta restante una vez restado el deducible. En un gasto de $250,000 MXN con $20,000 MXN de deducible y un coaseguro del 10%:
- Saldo tras deducible: $250,000 – $20,000 = $230,000 MXN.
- Cálculo del coaseguro: $230,000 × 10% = $23,000 MXN.
- Pago total del asegurado: $20,000 (deducible) + $23,000 (coaseguro) = $43,000 MXN.
- Pago de la aseguradora: $207,000 MXN.
Para evitar que el coaseguro crezca indefinidamente en cuentas millonarias, las pólizas suelen incluir un tope de coaseguro. Si el 10% de una cuenta resulta en $60,000 MXN, pero tu contrato establece un tope de $35,000 MXN, solo pagas el monto topado más el deducible.
Gastos adicionales a considerar: Tabuladores, redes médicas y modalidades
Tu participación económica puede ser mayor al deducible y coaseguro debido a factores como:
- Tabulador de honorarios médicos: Si los honorarios del médico superan el límite máximo que reconoce tu aseguradora, deberás pagar la diferencia.
- Red hospitalaria: Atenderte fuera del nivel hospitalario contratado genera penalizaciones y porcentajes de coaseguro más altos.
- Pago directo vs. Reembolso: En el pago directo, la aseguradora liquida al hospital restando tu deducible y coaseguro. En el reembolso, tú pagas la cuenta total y después solicitas la devolución a la aseguradora.
- Periodos de espera y preexistencias: Enfermedades o tratamientos previos a la contratación pueden estar excluidos o sujetos a un tiempo mínimo de antigüedad.
¿Los accidentes pagan deducible y coaseguro?
Depende del producto. Existen pólizas que incluyen cláusulas de eliminación de deducible y coaseguro en caso de accidente, siempre que se cumpla con los montos mínimos o condiciones pactadas en la carátula.
Antes de una cirugía o procedimiento programado, solicita a tu aseguradora un cálculo estimado confirmando si el padecimiento está cubierto, si cumpliste los periodos de espera y cuál será el saldo final por concepto de deducible y coaseguro.
¿Tu aseguradora no quiere pagar o calculó mal tus cobros?
En Defensa Segura, Abogados de Seguros, somos especialistas en resolver controversias contra las compañías de seguros. Si la aseguradora calculó de forma incorrecta tu deducible y coaseguro, rechazó un reembolso o aplicó un tabulador indebido, nuestro equipo te asesora para exigir la indemnización justa que te corresponde por ley.
Contáctanos hoy en Defensa Segura, Abogados de Seguros, y exige tus derechos.